第2660地区米山学友会入会申込書
　　　＆会員連絡先の変更登録

国際ロータリー第2660地区米山学友会　御中　　　　　　　　
このたび、貴学友会への入会を申し込みます。
貴学友会に入会後は学友会活動の発展に協力し、参加することを約束します。

奨学生番号
世話クラブ名		*入力必須
氏名（漢字名）		*入力必須
氏名（フリガナ）
氏名（English）		*入力必須
生年月日
出身国/地域
奨学期間		*入力必須

進路		進学先就職先
名称
役職/専攻

連絡先	郵便	（郵便番号検索）
	住所

電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
メールアドレス（1）		*入力必須
メールアドレス（携帯）

学友会履歴		参加未参加
所属学友会

学友会からメール配信		希望不要
申込日
連絡事項／コメント

> 大阪に転居された元奨学生の方および大阪から転居、または帰国される元奨学生の方へのお願い必ず、会員登録＆連絡先を当HPにご書き込み、送信してください。後日学友会の行事連絡、資料発送など役に立ちます。是非、ご協力をお願い致します。
	ご協力ありがとうございました。本会は個人情報の保護に最大限の注意を払っています。